מאמרים

עת לחשיבה מחודשת במחלקות לרפואה דחופה (מיון)

הרפואה הדחופה הנה ה"מראה" של הרפואה הציבורית האשפוזית ומהווה את אחד האתגרים המורכבים ביותר בבית החולים מבחינה תפעולית. ייתכן כי הגיעה העת לבצע הערכה מחודשת של דרכי העבודה בכל הנוגע לפעילות המלר"ד

צוותים רפואיים, בית חולים. אילוסטרציה

מאת ד"ר דניאל טרוצקי, מנהל המחלקה לרפואה דחופה (מיון), המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא)
ושירן אבישר, מנהלת תפעול, המחלקה לרפואה דחופה, המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא)

המחלקות לרפואה דחופה עוסקות במתן מענה ראשוני למצבי חירום מסכני חיים, הן נמצאות בחזית המרכז הרפואי ומהוות ממשק יומיומי בין רפואת הקהילה לרפואה האשפוזית.

בשנים האחרונות נרשמו כ-3 מיליון ביקורים בשנה (מבוגרים וילדים). שיעור הביקורים עומד על כ-360 ל-1,000 נפש לשנה, כאשר אחוז התפוסה הממוצע הינו 107% ואף מגיע ל-140% בשעות הערב ובחודשי החורף. הלכה למעשה, הרפואה הדחופה הנה ה"מראה" של הרפואה הציבורית האשפוזית ומהווה את אחד האתגרים המורכבים ביותר בבית החולים מבחינה תפעולית, זיהוי והערכת סיכונים המרכזת חולים ופצועים ברגעים קריטיים אל מול עומס ומשאבים מוגבלים.

כח אדם - הון אנושי

לרפואה דחופה השפעה ישירה הן על הטיפול בחולים והן על יעילות המערכת הרפואית הציבורית. במירב המדינות המערביות בעולם, מקצוע הרפואה דחופה הינו ותיק, ממוסד ובעל תתי- התמחויות ייעודיות ואופק מקצועי ענף. בהתאמה, כח האדם הרפואי המאייש מחלקות אלו הינו רופאי רפואה דחופה המקנים טיפול מיטבי, הוליסטי בכלל מצבי החולי והפציעות במתאר הדחוף ועבודה מול יועצים עפ"י צורך.

בישראל, המקצוע צעיר יחסית ובתנופה מתמדת בשנים האחרונות. בשנת 1999 יוסדה ההתמחות ברפואה דחופה כהתמחות על, והוסדרה בחקיקה לראשונה ב2011 כהתמחות בסיס. כיום מהווה התמחות ייעודית לעבודה במתאר הדחוף וכוללת את כל מצבי החירום לדוגמת: החייאות, טיפול בפצועי טראומה, טיפול בשברים ופריקות, טיפול במצבי חירום נוירולוגים, אלח דם ועוד. בד בבד, שלד המחלקות הללו הינו הצוות הסיעודי המקצועי והמיומן ולכן קידום הקצאת משאבים להעלאת שיעור צוות סיעודי בוגר על בסיסי ברפואה דחופה, חיזוק המיומנויות הקליניות, העצמת הרשאותיהם ושיפור מיומנויות הניהול בקרב ראשי הצוותים ואחיות אחראיות הינם חלק בלתי נפרד מהמאבק לקידום התחום.

מחסור בכוח אדם רפואי במערכת הבריאות בישראל הוא אחת מן הסיבות העיקריות לקושי לספק שירות מיטבי, איכותי ובזמן למטופלים. לשם מציאת פתרון למחסור זה בשנת 2012 הוקמה ועדה שבחנה את נחיצותו של מקצוע או תפקיד שיסייע לרופא בביצוע פעולות רפואיות במחלקות השונות. הוועדה החליטה שיש הצדקה והמליצה ליצור תפקיד של עוזר רופא (Physician Assistant) שיתבסס על מקצוע קיים ושפעילותו תוסדר בפקודת הרופאים. כמו כן, הוחלט שהמועמדים המתאימים ביותר לתפקיד זה במחלקה לרפואה דחופה הם הפרמדיקים.

לצד קשיים ואתגרים שעלו ביצירת התפקיד הנ"ל ובשילובו במלר"ד, ישנו רצון הן של עוזרי הרופא והן של הצוות הרפואי במלר"ד לשלב ולהטמיע את התפקיד הזה. נכון ליולי 2019, ישנם 50 עוזרי רופא במלר"דים ברחבי הארץ, חלקם במלר"ד ילדים. מחקר ראשון שבוצע בתחום ביוני השנה בדק את פעילות עוזרי הרופא במחלקה לרפואה דחופה במרכז רפואי מרכזי בישראל והדגים את התוצאים הבאים: קיצור זמני המתנה לבדיקה ראשונית, הפחתה בפניות החוזרות ובמטופלים שהוגדרו כ"עזב על דעת עצמו" במערכת.

נוכח משבר הקורונה והתחלואה הגבוהה והנרחבת בארץ, המחלקות לרפואה דחופה מתמודדות עם עומס לוגיסטי תפעולי ממושך ועל כן, בספטמבר 2020 הורו שר הבריאות ח"כ יולי אדלשטיין ומנכ"ל המשרד פרופ' חזי לוי על גיוס פרמדיקים לתגבור אתרי טיפול בחולי קורונה וביניהם המחלקות לרפואה דחופה.

חישוב מסלול מחדש - תפעול

בישראל מציגים המלר"דים שני מודלים עיקריים: "מודל מחולק" - חלוקה למיון פנימי/ כירורגי/ אורתופדי/ מהלכים/ חדרי הלם ן"מודל אחוד" - אגף מהלכים/ שוכבים/ חדר הלם. בשני מודלים אלו, הצוות הסיעודי האורגני של המלר"ד מאייש את כלל האתרים במלר"ד לאורך כל שעות היממה, בעוד הצוות הרפואי משובץ בשתי שיטות הפקדה:

  • מודל "בוקר - תורנות" - במירב המלר"דים בישראל משמרות הבוקר (8:00-16:00) מאוישות ברופאי רפואה דחופה מומחים בכירים ומתמחים ברפואה דחופה, ולעומת זאת, בשעות התורנות (16:00-8:00) המלר"ד מאויש ע"י מספר מצומצם של מתמחים ברפואה דחופה ומנוהל ברובו ע"י מתמחים (רופאים זוטרים) ממחלקות אשפוז השונות: פנימית, אורתופדיה, כירורגיה וכו'.
  • מודל "משמרות רופאי רפואה דחופה 24/7" - הפעלת המלר"ד 24/7 ע"י רופאים מומחים בכירים ומתמחים ברפואה דחופה בלבד והזמנת ייעוצים עפ"י צורך (מודל אסותא אשדוד וכפי שמקובל במדינות רבות בעולם).

אמנם בשנים האחרונים מתקיימת מחאת מתמחים ולאחרונה אף הוקמה ועדה מטעם הר"י לבחינת שינוי שיטת הפעלת התורנויות, אך בפועל, מזה שנים רבות ישנו קונצנזוס בקרב חברי האיגוד הישראלי לרפואה דחופה, מנהלי המלר"דים, מומחים ומתמחים בנוגע למעבר למודל משמרות. הסיבות לכך מגוונות וכוללת את אופי העבודה האינטנסיבי והדינמי, הצורך בהפחתת גובה השחיקה שהודגם רק לאחרונה במחקר לאומי כגבוה ביותר לאנשי המלר"ד, הצורך להתאמת משמרות קצרות מ-26 שעות, איוש צוות אורגני מומחה ומתמחה ברפואה דחופה שימלא את הצרכים הקליניים למתאר, המשכיות הטיפול ללא הבדל ממשי באופי הפעילות ודפוס העבודה. כל זאת למען חיזוק איכות ובטיחות הטיפול וכן שיפור חווית המטופל והמטפל.

נוסף על כך, ככל שקיים איוש של רופא בכיר במשמרות הערב והלילה החניכה המקצועית למתמחים אינה נפגעת ומסופק גם הצורך האקדמאי והחשוב לא פחות. לשינוי שיטת הפעלת התורנויות במלר"ד ישנה השפעה רוחבית על כלל התורנויות בבית החולים ובכך מהווה פתרון משמעותי לסוגיית מחאת המתמחים.

בשנים האחרונות המחלקות לרפואה דחופה החלו בתהליך שינוי סמנטי ותודעתי לקראת יישום העבודה במתכונת מלר"ד אחוד. בבסיס השינוי התפעולי חלוקה לאתרים מרכזיים: חדרי הלם, אגף מהלכים, אגף שוכבים וביטול החלוקה המסורתית הדיכוטומית של מיון פנימי, מיון כירורגי ומיון אורתופדי. עבור כל אגף מונחה מסלול טיפולי מתאים ומופקדים רופאי רפואה דחופה.

אגף שוכבים כולל חדרי הלם מתקדמים (חדר טיפול נמרץ וחדר טראומה) לניטור וטיפול מטופלים בעלי מצבים ומחלות אקוטיים המחייבים התערבות וטיפול מיידי. באגף מהלכים מורחבות שעות הפעילות ונפח המטופלים המנוהל באגף, האגף מחולק לצוותים של רופאים מהתמחויות שונות כגון: כירורגים, פנימאים, אורתופדים ורופאי רפואה דחופה בכל שעות פעילותו.

המודל החדש מציג שיבוץ רופא ואחות כמטפלים עיקריים (Case Managers) המלווים את המטופל מרגע קבלתו ועד שחרורו. הצוות מיומן, מכיר ושולט בשלבי הטיפול בכל רגע נתון ומקפיד יתרה לעדכון המטופל בכל שלב. מודל זה מבטיח טיפול איכותי, בטיחותי ושירותי יותר.

רמת הדחיפות, מורכבות המקרים והעומסים הנבנים משפיעים על מידת צריכת המשאבים (כגון: כח אדם, בדיקות מעבדה, הדמיה מתקדמת, ייעוצים חיצוניים וכדומה). למרכיב הזמן משמעות רבה לאורך המסלול הטיפולי - קבלה, בדיקות וייעוצים, אבחנה וקבלת החלטות מהירות לניהול המטופל ובניית תכנית טיפולית (שחרור/אשפוז) ועל כן במלר"דים בישראל מבוצע טריאז' עפ"י שני סרגלים מקובלים ESI או CTAS.

כחלק מהחשיבה המחודשת עולה לשיח אתר קבלה חדש המאחד במתחם אחד את קבלת המטופל בשלביו הראשונים. במתחם משרדי הקבלה לפתיחת הגיליון הרפואי, אחות ממיינת שהינה אחות מנוסה שעברה הכשרה ייעודית, חדר בדיקות דם וחדר א.ק.ג לקיצור זמני ההמתנה. וכן עמדת רופא טריאז' במטרה לשפר את ניתוב המטופלים לייעוצים והדמיות בזמני העומס Fast Track ואיתור מוקדם של מטופלים בסיכון.

עבור כל אחד מהאתרים המרכזיים - מתחם טריאז' (עיבוד ראשוני), אגף מהלכים ואגף שוכבים - יוצב צוות ייעודי (אח/ות ורופא/ה) שאמונים על האתר וכך יכולים להפגין קשב ניהולי גבוה המקנה מענה ומציאת פתרונות בזמן אמת, קידום תהליכים, הצפת אתגרים וטיוב מסלול המטופל באגף. הגדרת מנהלי אגפים תמנף את איכות ויעילות הטיפול ופיתוח תתי מנהלים במתאר הדחוף.

חינוך ברפואה דחופה - הרחבת אופקים

על מנת לקדם את חזון המקצוע הייעודי לעבודה במתאר הדחוף, מזה מספר שנים האיגוד הישראלי לרפואה דחופה מוביל קורס לימודי המשך שהינו קורס חובה במסגרת התמחות הבסיס ומועבר על ידי רופאים בכירים מרחבי ישראל וכולל מערך הדרכה ייחודי באמצעות סימולציות רפואיות לתרגולים עם בובות חכמות וציוד מתקדם, דיונים במקרים קליניים, הסמכות Point Of Care Ultrasound ועוד.

בנוסף כחלק מההכשרה קיים מודל ייחודי בישראל ששם לו לדגש בבניית מבחן הסמכה ייחודי (שלב ב') המורכב מ-7 תחנות במס"ר (המרכז הארצי לסימולציה רפואית), בו על הנבחנים להדגים ידע נרחב בתחומים שונים כגון: גיבוס, טראומה, ניהול נתיב אוויר, מקרים מתגלגלים. יחד עם זאת נבחנות יכולות הניהול שלהם CRM, יכולת קבלת החלטות במתאר המדמה מציאות ומיומנויות התקשורת.

נוכח הביקוש העולה בתחום הרפואה הדחופה ועצם היותו מקצוע אטרקטיבי איכות המתמחים ברפואה דחופה מוביל למספר רב יותר של מחקרים ושיתופי פעולה עם גופי מחקר ומוסדות אקדמיים, גופים קובעי מדיניות כגון משרד הבריאות, משרד הביטחון, צה"ל וכן חברות פיתוח טכנולוגי.

קשב ניהולי הנתמך על ידי חדשנות טכנולוגית

בפתחו של עידן בו הרפואה הדחופה זוכה לקשב ניהולי רב לדוגמת ועדות לקידום המלר"דים בישראל, מודלי תמרוץ שונים, פרוייקטים של שיפור חווית המטופל במלר"ד ועוד. דוגמא נוספת לכך הינה הכנסת פונקציה רוחבית של מנהלי תפעול העובדים בשיתוף פעולה מלא עם הנהלת המחלקה ואמונים על קידום ובניית תהליכי עבודה, מעקב ובקרה, תכלול נתונים וטיוב מערכות שליטה ולוגיסטיקה כמו אפליקציות דיגיטליות כמסכי שליטה במלר"ד.

יחד עם זאת מתקיימים פרויקטים המקדמים הנגשה מהירה ויעילה של טכנולוגיות רפואיות מתקדמות כגון: עזרי וידאו לניהול נתיב האוויר מאתגר, מכשירי אולטרסאונד לשימוש ליד מיטת החולה, מערכות ממוחשבות תומכות החלטה קלינית המבוססות על תבונה מלאכותית, עמדות ניטור מדדים חיוניים ללא מגע אדם, שימוש במצלמות ואמצעי ניטור מרוחקים לזיהוי המטופל המידרדר ועוד.

בגלל החזון

ניצני השינוי ברחבי ישראל כבר כאן: בזכות המודעות הגוברת למהות השינוי המקצועי בקרב הקהילה הרפואית ומובילי המערכת, צפויות למבקרים במחלקות לרפואה דחופה מפגש אחר המשקף את החזון המוטמע בימים אלה במרכזים רפואיים רבים, ביניהם במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא), אשר בשנה האחרונה החל בהיערכות מחודשת ברוח זו.

ספרות:

  1. הוועדה לקידום הרפואה הדחופה בישראל, דוח מסכם, ינואר 2014
  2. מקצוע עוזר הרופא – מסמך רקע, ההסתדרות הרפואית בישראל, יולי 2009
  3. הטמעת תפקיד עוזר רופא במחלקות לרפואה דחופה, מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, תשע"ט, יולי 2019.
  4. The Israeli Assistant in a Tertiary Medical Center Emergency Department, June 2020
  5. ביקורים במחלקה לרפואה דחופה, מאפייני הפעילות, אגף המידע חטיבת טכנולוגיות רפואיות, מידע ומחקר משרד הבריאות תשע"ט, פברואר 2019.
  6. הכנס השנתי ה-19 של האיגוד הישראלי לרפואה דחופה בנושא: חינוך ברפואה דחופה, אפריל 2015.
  7. סקר השחיקה לשנת 2018, משרד הבריאות.
  8. קווים מנחים (Guidlines) לעבודת פרמדיקים בבתי החולים בזמן משבר הקורונה - נייר עמדה, ארגון הפרמדיקים הישראלי – אפ"י, מיום 02.10.2020 תשפ"א.
נושאים קשורים:  מאמרים
תגובות