מאמרים

אונקולוגיה גריאטרית - הטיפול בסרטן בקשישים

הערכה גריאטרית מלאה בעת קבלת האבחנה של מחלה אונקולוגית יכולה לסייע בכמה היבטים משמעותיים. לאחרונה נפתחה במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) מרפאה לגריאטריה אונקולוגית המספקת הערכה גריאטרית מלאה וכוללנית לחולי סרטן בנקודות צומת טיפוליות

מאת ד"ר רעיה ליבוביץ, מנהלת המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא)

סרטן ממשיך להוות את גורם התמותה המרכזי בארץ ובעולם המערבי. גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחותו הינו הגיל. לפיכך, עם הזדקנות האוכלוסייה, וככל שהטיפול בשאר המחלות הכרוניות הולך ומשתפר, כך גדל מספרם של הקשישים (שבמאמר זה יוגדרו כמבוגרים מעל גיל 75) והקשישים המופלגים (שבמאמר זה יוגדרו כמבוגרים מעל גיל 85) המאובחנים ומתמודדים עם מחלות אונקולוגיות.

טרם בואנו לדון באונקולוגיה גריאטרית, יש אולי צורך להסביר קודם מדוע יש להקדיש דיון נפרד לתחום זה. התשובה לכך היא, כי הן יעדי הטיפול והן סיבוכי הטיפול שונים בקבוצת הגיל הקשיש מאשר בקבוצת הגיל הצעירה יותר. זאת ועוד – לעיתים (אך לא תמיד), התנהגות המחלה הממארת היא שונה בקבוצות גיל שונות. ובתוך כך, ישנה מעט מאד "רפואה-מבוססת-עדויות" שמתייחסת לשאלה כיצד יש להתאים את הטיפול האונקולוגי לקשישים, שכן חלקם של מטופלים אלו במחקרים הקליניים הינו קטן ביותר, ולעיתים קבוצה זו אף נעדרת לחלוטין מאוכלוסית המחקר. יתר על כן – זוהי קבוצת הגיל היחידה שבה ניתן הן לטעות לכיוון של 'טיפול-יתר' (over-treatment) והן לכיוון של "תת-טיפול" (undertreatment), על כל המשמעויות שנגזרות מטעויות אלו.

הערכת גריאטרית מלאה (comprehensive geriatric assessment) בעת קבלת האבחנה של מחלה אונקולוגית יכולה לסייע בכמה היבטים משמעותיים – ראשית, ביכולתה להעריך את הפרוגנוזה הצפויה של הקשיש/ה (בהיעדר מחלה אונקולוגית) מחד, ואת מידת השבריריות של הקשיש/ה מאידך, וכפועל יוצא מכך את מידת יכולתו/ה לעמוד בטיפול האונקולוגי המוצע. שנית, ביכולתה של ההערכה הגריאטרית המלאה להצביע על סינדרומים גריאטריים הפיכים, אותם ניתן לנסות ולתקן בטרם תחילת הטיפול. שלישית, ביכולתה לעשות סריקה של 'פולי-פרמציה' (ריבוי תרופות) על מנת להקטין שימוש בתרופות לא חיוניות שעלולות לפגום בטיפול האונקולוגי או להוסיף רעילות. ולסיום – הערכה גריאטרית יכולה לסייע בהגדרת מטרות הטיפול ומסגרות התמיכה הפסיכו-סוציאליות.

מחקר מבוקר על אוכלוסייה של חולי סרטן ריאה מעל גיל 70 הדגים שהערכה גריאטרית מלאה איפשרה דיוק טוב יותר בהתאמת 'עוצמת הטיפול' (שנע על מנעד בין טיפול תומך בלבד, טיפול אונקולוגי בכימותרפיה בודדת, או טיפול במשלב כימותרפי) מהערכת האונקולוג המטפל בלבד, כך שהרעילות בקבוצת המטופלים שעברה הערכה גריאטרית, ואחוז המטופלים שהפסיקו טיפול בשל רעילות, הייתה נמוכה יותר באופן מובהק מאשר בקבוצת הביקורת.

כשמדברים על תכנית טיפול אונקולוגי לאוכלוסייה הקשישה, יש להבדיל בין טיפול בכוונה מרפאת (curative intent), לבין טיפול בכוונה פליאטיבית (palliative intent). במקרה הראשון, תכנית הטיפול הינה בדרך כלל רב-תחומית ויכולה לכלול ניתוח, טיפול סיסטמי וקרינה. התפשרות על כל אחד ממרכיבי הטיפול עלול לפגום בסיכויי הריפוי. עם זאת, תכנית הטיפול המלאה עלולה להיות קשה מדי למטופל הקשיש. לפיכך, כל מקרה של טיפול דפיניטיבי בקשיש חייב להיות נידון בישיבה רב-תחומית, ורצוי מאד שכל קשיש העומד בפני טיפול דפיניטיבי יעבור הערכה גריאטרית מלאה. לאחרונה נפתחה במרכז הרפואי שמיר (אסף הרופא) מרפאה לגריאטריה אונקולוגית בראשות ד"ר גלינה פלוניקוב, המספקת הערכה גריאטרית מלאה וכוללנית לחולי סרטן בנקודות צומת טיפוליות.

במקרים בהם הסרטן איננו בר-מרפא, הטיפול האונקולוגי מתרכז ביעדים פליאטיביים – הארכת חיים ושיפור איכות חיים. במכון האונקולוגי בשמיר, גישתנו לטיפול פליאטיבי בקשישים היא ייחודית, ומתבססת על העקרונות הבאים:

  1. 'לעולם את תניח הנחות' – ישנם קשישים אשר מעוניינים בהארכת חיים, ישנם קשישים המעוניינים בעיקר בשמירה על איכות חיים. ישנם קשישים שמוכנים לשלם מחיר כבד של רעילות, וישנם שעצמאותם ותפקודם הם החשובים להם ביותר. יש לשאול, לדון ולדבר על הדברים בצורה שקופה וכנה, בנוכחות מעגל התמיכה של המטופל/ת.
  2. 'ראשית אל תזיק (primum non nocere)' – זהו העיקרון המוביל ברפואה תמיד, לא כל שכן בטיפול פליאטיבי בקשישים.
  3. הגדרת היעד הפליאטיבי באופן מדויק – דוגמת הפחתה בעוצמת הכאב, עלייה בתיאבון, שיפור בחולשה, וכו'.
  4. "התחל לאט ובזהירות" (start low and slow) – מתן טיפול במינון נמוך, בתרופה בודדת, בהתאם לשיקול קליני.
  5. מעקב קליני תכוף, תוך תיעוד דקדקני של תועלת מחד ורעילות מאידך, ותוך גמישות במשטר הטיפולי.
  6. הפסקה מהירה בטיפול במידה ולא מושגת תועלת.
  7. המשך בטיפול כל עוד ישנה תועלת פליאטיבית, לאו דווקא בהתאם לתוצאות הדמייה.

גישה זו מאפשרת, לעיתים, להשיג תוצאות פליאטיביות משמעותיות תוך שמירה על דרגת הרעילות למינימום. ולא פחות חשוב מכך – היא שומרת ומכבדת את זכות הבחירה של הקשיש/ה ואת ריבונותו/ה.

נסיים בפרשת מקרה – מ"ר היה בן 87 כאשר אובחן עם סרטן מסוג תאים קטנים (Small cell cancer) גרורתי באגן. הוא סבל מאנסרקה מפושטת משנית לפיזור לימפטי ואגני נרחב (מלווה בהיפונתרמיה כסינדרום פרה-נאופלסטי), אשר פגעה בהליכתו ולכן ביכולתו להמשיך בדבר שהיה החשוב לו ביותר – לשמש כגבאי של בית הכנסת שלו. הטיפול המקובל בסרטן מסוג זה הינו משלב של אטופוזיד+ציספלטין, שתי תרופות כימותרפיות עם פרופיל תופעות לוואי מורכב, וההערכה הייתה כי לא יוכל לעמוד בכך. לאחר דיון עם המטופל ומשפחתו, החלטנו להתחיל טיפול במינון נמוך של קרבופלטין במתן שבועי, תוך מעקב קליני אדוק אחר הסימפטומים ואחר המעבדה. אכן, בתוך כמה שבועות ראינו שיפור קליני ומעבדתי. המטופל חזר ללכת וחזר לבית הכנסת. הערכת מחלה שבוצעה לאחר כארבעה חודשים (בהם קיבל שמונה טיפולים שבועיים בלבד) הראתה היעלמות מוחלטת של המחלה. בהמשך סבל משתי חזרות מחלה – אחת בשלפוחית ואחת בחוליה בודדת – שהתייצגו כהיפונתרמיה וטופלו בקרינה מקומית. המטופל הלך לעולמו למעלה משלוש שנים לאחר מכן, קצת לאחר יום הולדתו התשעים, בביתו.

נושאים קשורים:  מאמרים